一、高血压与冠心病
流行病学研究已经确认高血压和冠心病之间有很强的关联，高血压是冠心病、卒中和肾功能衰竭的独立危险因素。
二、冠心病患者的血压目标值
冠心病患者降压时需控制合理的降压速度，目前认为舒张压维持在70mmHg~79mmHg是安全的，舒张压＜60mmHg时应高度警惕，尤其是60岁以上患者，因为这类人群的冠心病风险明显增加。
老年高血压患者脉压大，降低收缩压可能导致极低的舒张压（＜60mmHg）。对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜/80mmHg；对冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜/90mmHg为一类推荐，＜/80mmHg是二类推荐。
三、不同类型冠心病患者的降压治疗
治疗高血压的目的是预防死亡、心梗和卒中，减少心肌缺血发作的频率和持续时间，以及改善症状。
1.冠心病合并稳定型心绞痛患者
（1）β受体阻滞剂（如××洛尔）：β受体阻滞剂是冠心病心绞痛发作患者治疗高血压的首选药物，也可作为稳定型心绞痛患者缓解症状的首选用药，推荐用于心梗或ACS后左室功能正常的患者（IB）、左室功能障碍（EF＜40%）或心衰或既往心梗的所有患者（IA）。
（2）CCB（如××地平）：β受体阻滞剂禁忌或副作用不能耐受时，或β受体阻滞剂初始治疗不成功时，CCB或长效硝酸盐应该联合β受体阻滞剂用于缓解症状（IIa/B）。地尔硫卓或维拉帕米不应用于心衰或左室功能障碍的患者。
（3）ACEI/ARB（如××普利/××沙坦）：除非禁忌，ACEI应该用于冠心病稳定型心绞痛同时合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或CKD所有患者。ARB药物适应症同ACEI，以及不能耐受ACEI者。但不推荐联合使用。
（4）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物用于稳定性冠心病合并高血压患者是一类推荐（IB），但不应与磷酸二酯酶抑制剂西地那非类药物合用，抗血小板及抗凝药（无禁忌时）可按照不合并高血压患者进行应用。
2.急性心梗和不稳定心绞痛患者的高血压治疗
患者降压时也应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60mmHg等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，可滴定到最大剂量。
β受体阻滞剂是ACS治疗的基石，可减少梗死面积，降低猝死风险，提倡尽早使用（24h内）。
ACEI/ARB可作为ACS患者的降压首选，有利于降低心梗扩张，防止左室重构以及心腔扩大。在ACEI或β受体阻滞剂治疗基础上，醛固酮拮抗剂可进一步增加获益，利尿剂则适用于充盈压升高、肺静脉淤血或有心衰证据的患者，但应注意低钾血症。
四、总结
对于大多数冠心病合并高血压的患者，降压治疗的目标值为/90mmHg；对于既往有心梗、脑梗、外周动脉疾病或腹主动脉瘤的冠心病患者，目标值为/80mmHg，对于舒张压升高且有心肌缺血证据的冠心病患者，应缓慢降压，若患者年龄超过60岁且伴糖尿病，舒张压不应低于60mmHg。
推荐专家魏民新主任医师，教授，博导
出诊时间周四上午医院博导门诊
