关于大用降压站1＃2＃主变严重烧坏事故的分析处理通报
年1月11日2:43分左右，大用降压站由于1#主变#开关盘内进入小动物而造成短路着火，随即引发1#2#主变严重烧坏事故发生。供用电部当日7:30分开始组织进行主变更换并于16:30分全面恢复送电正常，其间影响6kV供电用户正常用电近14个小时。
一、事故发生单位：供用电部
二、事故发生时间：年1月11日2:43分
三、事故发生地点：大用降压站
四、事故分析时间：年1月16日14:30分
五、事故分析地点：供用电部二楼会议室
六、参加分析人员：周飞、郑舟刚、龚德勇、谭明忠、李靖、胡玉明、邹双全、杨建南、杨小红、娄鸿、宋贵川、陈伟、万有泉
七、事故经过
年1月11日2：43分左右，大用降压站值班员宋贵川和娄鸿突然听到6kV配电室有剧烈异常声响，经检查发现1#主变#油开关盘内严重拉弧并着火，随即全站失电。2:45分左右，娄鸿准备取用站内灭火器进行灭火，宋贵川则手动断开1#和3#开关，待断开1#和3#开关后#盘内明火逐渐消失，所以未采取进一步灭火措施。2:47分左右，电调值班员杨小红接到县调值班员补林#油开关跳闸后重合闸不成功。正在此时，大用降压站值班员宋贵川也将站内事故情况汇报到了电调值班室。2:50分左右，电调值班员杨小红根据事故情况综合判断，立即通知大用降压站值班员试合大用#油开关并试送2#主变。大用降压站值班员宋贵川按照电调指令在试合大用#油开关时，监护值班员娄鸿在2#主变处听到主变发出较强异常声响，然后立即通知宋贵川停止试合#油开关并断开2#主变后将异常情况汇报电调值班员杨小红。电调值班员杨小红随即通知退出2#主变合#油开关。至此，大用35kV恢复供电正常。
2:55分左右，电调值班员杨小红联系县调值班员恢复补林#油开关合闸正常，然后通知大用降压站值班员断开#油开关。3:05分左右，大用降压站值班员宋贵川将站内事故情况汇报了供用电部分管领导李靖。3:10分左右，电调值班员杨小红将大用事故情况和供电网络运行情况汇报了供用电部分管领导李靖。3:30分左右，李靖会同胡玉明、邹双全到达大用降压站，随即对站内事故处理情况进行了了解并对设备损坏情况进行了检查。由于此时1#2#主变均处于事故状态且现场处理难度较大，经三人共同协商决定：待天亮后再组织进行变压器的更换工作。7:05分左右，电调值班员杨小红向供用电部主管领导谭明忠汇报了大用降压站事故处理情况及部分恢复情况。7:10分左右，供用电部分管领导李靖向主管领导谭明忠汇报了大用降压站事故发生情况和设备损坏情况。7:40分左右，供用电部主管领导谭明忠安排供用电部副部长胡玉明带领试验班人员杨建南和万有泉到达现场，准备变压器更换处理工作。与此同时，李靖和邹双全也一起到达现场，经现场共同协商决定：由谭明忠和胡玉明负责大用降压站变压器更换及恢复送电工作，由李靖和邹双全负责当日阳光大道#、#线路改造工程的放线工作。16:30分左右，经过公司领导的现场指导、安全生产技术管理部的协作配合及现场人员共同努力，大用降压站6kV系统全面恢复送电正常。
八、事故原因
1、供用电部对降压站内防小动物措施落实不到位，造成小动物进入高压配电室而引发短路。
2、降压站值班人员在值班期间未认真执行好设备巡回检查和隐患排查制度，致使防小动物措施出现漏洞而造成小动物进入高压配电室。
3、供用电部在事故处理程序上未严格执行事故应急处理预案并落实应急处理措施，造成应急反应时间严重迟缓滞后，大大地影响了事故处理效率和恢复送电时间。
九、事故教训
1、对于降压站内小动物可能进入的所有通道（包括门窗、电缆沟道和排水沟道等）必须进行严密封堵，防止小动物进入高压配电室。
2、认真按照公司事故处理应急预案并结合供电系统应急处理措施，进一步规范事故处理程序，提高处理事故的应急反应能力。
3、任何单位发生重大设备损坏事故、重大人身伤害事故或重大火灾事故等严重事故时，必须明确事故处理的指导思想和工作原则，争取把事故造成的损失降到最低。
十、防范措施
1、进一步完善各降压站内的防小动物措施，特别要做好排水沟道和电缆沟道的严密封堵工作。
2、严格执行事故应急汇报制度，以利于科学组织事故处理。
3、严格执行公司应急预案措施，同时各部门要制定切实可行的应急处理措施并有效执行。
4、进一步明确事故处理指导思想和工作原则，以提高事故处理效率。
5、做好设备故障检修情况下的备用准备工作，防止在运设备一旦再次发生故障时能够立即采取应急处理措施。
6、供用电部立即开展一次降压站防小动物专项安全检查，对检查出来的问题于本月22日前报公司安全生产技术管理部并及时落实处理。
7、供用电部加强对降压站变配电设备的日常检查维护和保护试验工作，以及时消除设备的隐患缺陷和保证保护装置的动作灵敏性。
8、供用电部立即组织对降压站老旧设备的运行使用和备品备件情况进行一次彻底排查检查并对需要进行及时更新的情况提出更新计划。
9、降压站值班员应适时根据主变运行情况及时调整运行方式，若发现主变严重超负荷运行应立即采取有效限电措施保证主变安全运行。
十一、事故性质：
此次事故属于小动物误入高压室而造成的重大设备损坏事故。
十二、事故损失：
此次事故造成直接经济损失约8.29万元（其中：两台主变修理费用7.39万元；车辆运输和吊装费用0.9万元。备注：大用降压站停电14小时期间6kV供电系统造成的间接损失未计入）。
十三、事故责任及处罚
1、供用电部部长谭明忠同志由于未落实好降压站防小动物措施且在事故处理过程中工作效率不高而影响恢复送电时间，在本次事故中负管理责任，罚款元。
2、供用电部分管副部长李靖同志对事故影响的重视程度不够，其管理职责和指导思想不明确，在本次事故中负管理责任，罚款元。
3、供用电部副部长胡玉明同志由于对降压站保护系统检查试验不到位，致使设备故障情况下保护动作灵敏性下降，在本次事故中负管理责任，罚款元。
4、供用电部副部长邹双全同志对事故影响的重视程度不够，在本次事故中负管理责任，罚款元。
5、大用降压站值班员未认真执行好设备巡回检查和隐患排查制度，致使防小动物措施出现漏洞而造成小动物进入高压配电室，在本次事故中负直接现场管理责任，予以班长郑保娟罚款元，值班员瞿桂琴、娄鸿、宋贵川分别罚款50元。
6、副经理周飞同志负责分管公司安全质量工作，在本次事故中负管理责任，罚款元。
7、鉴于本次事故给公司造成较大经济损失，经公司研究决定：取消年元月份绩效奖。
六枝工矿（集团）煤矸石发电分公司
年1月19日
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