陈鲁原：个人认为降压治疗的血压目标值宜宽
我个人认为降压治疗的血压目标值宜宽。这个“宜宽”是从整体角度出发来考虑的。一个是便于管理，血压目标值宽则有利于管理，降压目标过严因不易做到反而不利于管理。血压目标值定得宽一些有利于大家的意见趋同一致，便于管理和考核。另外一个是优化医疗资源。举个简单的例子，老年人的目标血压是制定在65岁以上还是80岁以上是有很大区别的：定在80岁以上的话就会有很多65-79岁的老年人不需要服用降压药，因为他的血压没有达到mmHg，这样就会使门诊量、用药量大大减少，降低了医疗成本。另一方面，现在确实也几乎没有证据表明老年人的血压严格控制mmHg以下有显著的获益，不获益的证据却很多。在这个问题没有搞清楚的情况下，去严格控制血压，实际上是对医疗资源的一种浪费。如果我们不从纯学术的角度来讨论这个问题，这样就比较好理解了。
自年下半年以来，国际上发表的一系列高血压指南（更新），降压目标值出现了不同程度的回调，主要体现在两个方面：第一，与较年轻人群相比，老年人群的降压目标更趋保守；第二：取消了对糖尿病和肾病人群更严格血压控制的建议。欧洲高血压指南指出，“目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的高危患者/80mmHg的靶标值有足够获益的证据”。年ASH/ISH社区高血压指南则倾向于对于80岁以内的所有成年人使用相同的诊断标准；“但医务人员可以根据情况进行灵活的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的血压目标可以考虑“。
但是从研究高血压学术角度出发，我们应该为特殊人群制定特定的目标血压值，不能“一刀切”。我很赞同某些专家的主张：基层医生可以简化目标血压，医院的医生则应该使目标血压个体化。简化目标血压是为了使一般人群的血压得到控制，目标血压个体化是为了更好地治疗那些有心脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病以及老老年患者。这是对立的统一。或者说，我们先做到简化的目标，比如说先降到/90mmHg，不管患者是否合并糖尿病、肾脏病，如果在这个基础上患者能够耐受，再把血压降得低一些可能更好——这是《AHA/ACC/CDC有效控制高血压的科学建议》里提出的，但是并没有明确表示可以低多少——因为现在确实不知道低多少更合适。要将尚未明确的问题说得非常清楚，这本身就违反科学。指南的问世，往往是妥协的结果，这样才能被大多数人所接受。如果它不能被大多数人接受，那么这个指南就失去意义了。也许真理只掌握在少数人手中，但是未必会被写到指南当中去。
还有一点，患者的预后不仅仅取决于血压，还取决于血脂、血糖水平以及不良的生活方式等，如果对降压治疗太过严格就容易忽略这些指标，把高血压治疗纯粹当成一个降压治疗而不是综合干预了。所以，在现有的证据下，降压治疗的血压目标值宜宽不宜严。但是如果能耐受，还是低一些更好。
令人感兴趣的是，年8月份的《柳叶刀》杂志发表了一项荟萃分析——BPLTTC，提出基于心血管风险的降压治疗或许能够更好地减少心血管事件，可将基线心血管风险预测方程用于降压治疗决策。这就提出了一个十分具有挑战性的问题，即降压治疗的决策，究竟应该依据患者的血压水平还是存在的心血管风险？我们有机会以后再来讨论这个问题。
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